🏥 Plano de Saúde e Saúde Mental: Entendendo a Regra da Coparticipação em Internações Longas
Imagine a seguinte situação: uma pessoa querida precisa de uma internação psiquiátrica. É um momento delicado, onde a principal preocupação deveria ser apenas a recuperação. No entanto, muitos beneficiários de planos de saúde são surpreendidos ao descobrir que, após 30 dias de internação, o plano pode começar a cobrar uma “coparticipação” de até 50% dos custos.
Mas isso é legal? O plano de saúde pode fazer isso?
Durante anos, essa foi uma das maiores batalhas judiciais entre consumidores e operadoras de saúde. De um lado, pacientes e famílias argumentavam que essa cobrança era abusiva, pois criava uma barreira financeira justamente no momento de maior vulnerabilidade, podendo interromper tratamentos essenciais. De outro, as operadoras alegavam que internações de longa duração sem nenhum tipo de limite ou divisão de custos poderiam quebrar o sistema financeiro dos planos, prejudicando todos os outros beneficiários.
A Decisão Final do STJ: O Tema 1.032
Para resolver esse impasse e criar uma regra única para todo o Brasil, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou o caso (sob o rito dos recursos repetitivos, o que significa que a decisão vale para todos os processos similares no país) e definiu a tese do Tema 1.032.
E o que o STJ decidiu?
O Tribunal entendeu que a cláusula de coparticipação NÃO É ABUSIVA, mas estabeleceu regras muito claras e rígidas para que ela possa ser aplicada.
Quais são as Regras?
Para que o plano de saúde possa cobrar essa coparticipação em internações psiquiátricas, ele precisa cumprir TODAS as condições abaixo:
- Previsão Contratual Clara: A regra precisa estar escrita no contrato de forma “expressa” e “clara”. Não pode ser uma cláusula escondida ou de difícil entendimento. O consumidor precisa ter sido informado sobre ela no momento da contratação.
- Limite de Tempo: A cobrança só pode começar APÓS os primeiros 30 (trinta) dias de internação contínua no ano. Os primeiros 30 dias são de cobertura integral obrigatória pelo plano (sem coparticipação).
- Limite de Valor: A cobrança é limitada ao máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas. Atenção: isso não é 50% do custo total do hospital, mas sim 50% do valor que o plano negociou e pagaria ao hospital por aquele serviço.
- Equilíbrio Financeiro: A justificativa para a existência da cláusula é a manutenção do “equilíbrio financeiro” do plano, ou seja, evitar que os custos de longo prazo de poucos inviabilizem o plano para todos.
O que isso significa na prática?
Se o seu contrato de plano de saúde NÃO possui essa cláusula escrita de forma clara, o plano não pode lhe cobrar nada a mais, independentemente do tempo de internação.
Se o seu contrato TEM essa cláusula, a regra funciona assim:
- Dias 1 a 30: Cobertura total pelo plano.
- A partir do Dia 31: O plano cobre 50% dos custos e o beneficiário paga os outros 50% (a coparticipação).
Por que o STJ decidiu assim?
A decisão do STJ tentou encontrar um ponto de equilíbrio. Ela reconheceu a importância vital do tratamento de transtornos psiquiátricos, garantindo 30 dias de cobertura integral. Ao mesmo tempo, validou a coparticipação (limitada a 50%) após esse período, entendendo que isso ajuda a manter a sustentabilidade financeira dos planos de saúde, que funcionam sob um sistema de “mutualismo” (onde todos pagam para cobrir os riscos de alguns).
A grande lição do Tema 1.032 é: leia o seu contrato. A validade dessa cobrança depende, antes de tudo, da transparência e da clareza da informação que foi passada a você no momento da assinatura.
