O Superior Tribunal de Justiça consolidou balizas práticas para disputas com planos e seguros de saúde. Primeiro, caiu a antiga Súmula 469: o CDC continua sendo referência para planos em geral, mas com a ressalva de autogestão. Em contratos anteriores à Lei 9.656/1998, nada de “retroagir a lei”; o ponto é que são de trato sucessivo, logo cláusulas abusivas podem ser revistas hoje sob o CDC.
Internação hospitalar não pode ter limite de dias: Súmula 302 afasta tetos contratuais que encurtam o tratamento. Em cirurgias cobertas, não cabe excluir próteses/órteses indispensáveis ao êxito do procedimento — material ligado ao ato cirúrgico integra a cobertura. Também não vale cobrir a doença, mas negar o tratamento ou o fármaco adequado indicado pelo médico: a operadora pode definir o rol de doenças, não o método eficaz de combate quando a enfermidade é coberta.
São nulas cláusulas que excluem tratamento de AIDS e de doenças infectocontagiosas — negar por estigma ou categoria da doença afronta a boa-fé e a função social do contrato. Para quimioterapia, a administração em casa não autoriza negativa automática: antineoplásicos orais e insumos correlatos, quando o procedimento é coberto e clinicamente indicado, não podem ser recusados só porque o ambiente é domiciliar.
Sobre reajuste por faixa etária (Tema 952), ele é válido se houver previsão contratual, observância às regras da ANS e base atuarial idônea; percentuais aleatórios que imponham onerosidade excessiva — especialmente ao idoso — são abusivos. Já a “doença preexistente” só justifica recusa se a operadora tiver exigido exames prévios à contratação ou provar má-fé do consumidor (Súmula 609); sem isso, a negativa é ilícita. Por fim, em urgência/emergência a carência não pode superar 24 horas contadas da contratação (Súmula 597), garantindo acesso imediato a atendimentos vitais.
Na prática, o caminho do consumidor passa por três frentes: (i) documental — relatório médico circunstanciado, indicação terapêutica, negativa formal, contrato e reajustes aplicados; (ii) regulatória — diretrizes/rol da ANS e normativos aplicáveis; e (iii) judicial — tese de abusividade, boa-fé objetiva e equilíbrio atuarial, sem transformar o juiz em “gestor de plano”, mas assegurando efetividade do direito à saúde.
Esses parâmetros reduzem a incerteza e orientam acordos, liminares e sentenças.
